（本文作者：西安交通大学医学院附属二院 韩梅宁等）
    在临床工作中,经常能遇到疑难的血型鉴定与交叉配血,一般情况下,通过一系列血清学实验检查,是能够确定血型,也能通过筛选法配血得到相合的血液。但是近期,我们遇到1 例疑难血型系统所致的新生儿溶血病,在患儿红细胞上和母亲血清中抗体性质一时确定不下来的情况下要求输血的棘手问题,经过我们的认真分析和对症处理,使患儿母子均得到输血治疗的救治,现报告如下。

    1 　资料与方法
    1. 1 　病例介绍
    郝某之子,产后32 h ,因产后黄疸进行性加重入院,患者一般情况好,实验室检查: 血型BRh +Hb 120 g/ L ,直接胆红素310μmol/ L , 间按胆红素260μmol/ L ,直接Coombs 试验阳性,游离放散实验均为阳性,游离血清或放散液做间接Coombs 抗体鉴定,结果发现和10 个谱细胞均发生4 + 凝集,抗体效价为1 ∶2048 ,初步印象为:ABORh 血型系统以外抗体所致新生儿溶血病。郝某,32 岁,回族,在其子出院1 周后以胎盘剥离不全产生出血入院,ORh + ,为孕2 产1 ,10 年前有1 次输血史,曾输血型为ORh + 血400 ml ,其丈夫血型为BRh + 。血清抗体鉴定为阳性,和10 个标准谱细胞在抗人球蛋白实验介质中均发生4 + 凝集(同其子) 。
    1. 2 　临床分析与输血处理
    患儿输血处理:入院后,再次检测血色素及胆红质等指标,病情有进一步加重趋势,由于患儿为重症新生儿溶血症,且黄疸出现较早,病情发展也较快,因此,临床治疗除了采取物理的兰光照射和大剂量免疫球蛋白静滴外,为了防止病情进一步加重给患儿造成严重核黄疸后遗症, (超过20 mg/ L)将进行换血治疗,但由于患儿血清中游离抗体和红细胞放散液中的抗体性质确定不出来,输血科暂时无法配到相合的血液,输血科人员建议临床会诊,考虑是否可以用与患儿ABORh 血型相合的血液进行紧急换血,移出致病抗体和游离胆红质,补充红细胞纠正贫血,若1 次换血不能缓解症状,必要时再进行2 次换血。经家属同意,于入院第2 天(产后48 h) 为患儿进行换血,所用血液为与患儿同型的BRh + 新鲜少浆血液600 ml ,手术顺利,患儿术后继续兰光照射及免疫球蛋白静滴,术后12 h胆红素开始下降,黄疸逐渐消退,5 d 后治愈出院。
    患儿母亲的输血处理:患者为胎盘剥离不全所致产后不断出血,治疗方案为:抗感染、清宫手术治疗需备血400 ml ,但经输血科与血站联系经过大量筛选均未以筛选到相合的血液,患者一般情况好,Hb 为140 g/ L ,无心脑肾等其他疾病,输血科建议在临床医生合作下对患者进行自采血回输技术,即术前将患者血液抽出,放入冰箱保存,手术过程中出血时再进行回输。家属签字同意后,手术前1 d采集患者血液400 ml ,放入4 ℃冰箱贮存,患者手术进行顺利,术后将血液还输患者,于1 周后治愈出院。

    2 　结果
    患儿为重症新生儿溶血病需要紧急换血,在急诊找不到相合血液进行换血的情况下,用与患儿血型相同的BRh + 血液进行换血,患儿得救。患儿母亲为胎盘剥离不全所致产后出血,需要手术备血,在找不到相合血液情况下,患者没有自身输血禁忌症,对患者进行预存式自体输血,自体输血400 ml ,患者清宫手术顺利进行,治愈出院。
    患儿红细胞直接Coombs 试验4 + ,说明患儿红细胞上结合有抗体,将患儿红细胞放散液、患儿血清用ABO 细胞做抗体筛查结果见表1 。

    以上实验表明,患儿血清中有ABO 以外抗体,进一步用标准谱细胞将患儿RBC 放散液、患儿血清及其母亲血清分别进行抗体鉴定结果见表2 。由表2 抗体鉴定结果可初步推断母体红细胞可能为MNSs 系统抗原缺失或Duffy 系统的Fya抗原缺失,换言之,可初步推断患儿血清中、患儿红细胞上及其母亲血清中存在的抗体可能为S 或Fya ;因为本实验室条件有限,实验未能进一步进行。

    3 　讨论
    新生儿溶血病( HDN) 是儿科最常见的急性溶血性疾病,除ABO 系统外还有包括RH. MN. I. P.Lewis. Catwright 等160 余种血型系统的抗原均引起此病的发生。在欧美白种人中,Rh 母子血型不合是发生HDN 的主要原因,在我国由于大多数民族的Rh 阴性率很低( 0.3 %～0.5 %) ,所以Rh 系统HDN 的发生率低于ABO 系统HDN。它是发生在胎儿和早期新生儿的一种自限性疾病,该病由母婴血型不合引起,即当胎儿从父亲继承的红细胞抗原恰为母亲缺乏时,胎儿红细胞作为一种异性抗原通过“胎盘出血”进入母体后,刺激母体产生相应的免疫抗体,这些免疫性抗体又可以通过胎盘进入胎儿血液里,与胎儿红细胞上的抗原发生抗原抗体反应,胎儿发生不同程度的溶血,轻者胎儿出现贫血、水肿、肝脾肿大,重者造成胎死宫内,出生后新生儿溶血、黄疸发生核黄疸后遗症甚至死亡。新生儿溶血病的治疗包括产前和产后治疗,产后治疗手段很多,包括光照疗法,大剂量免疫球蛋白输注治疗及换血疗法。一般较轻型的RhHDN通过蓝光照射和大剂量免疫球蛋白输注即可治愈,近期,国内外学者采用大剂量的免疫球蛋治疗Rh－HDN ,效果显著,使患儿光照时间缩短,使需要换血患者有所减少,但对于一些较急较重的RhHDN患儿,换血方法仍是缓解病情达到救治目的的快速而有效方法。

       换血的必要性及用于换血的血液选择原则:因为患儿体内的致病性抗体来自母亲血清中,因此通常选用血型同母亲的血液进行血液置换最为安全。但此病儿血清中治病性抗体的性质不能确定,通过特殊介质抗体筛选配血不能,患儿病情危急不能延误,我们大胆提出用与患儿血型相同的血液进行换血治疗同样可以达到治疗目的。用与患儿母亲血型相同的血液与用与患儿血型相同血进行血液置换相同之处在于: 可去除患儿体内的致病性抗D抗体阻断溶血发生,去除已致敏的红细胞和游离胆红素,避免核黄疸的发生是治疗成功的关键。它们的不同之处在于用:用与患儿母亲血型相同的血液置换,换入体内的红细胞可以迅速纠正患儿贫血,而用与患儿血型相同的血液置换,进入患儿体内的红细胞可能部分还会被患儿体内残存的致病抗体破坏,使患儿胆红素水平反跳性上升,患儿贫血不能及时改善,严重时可进一步促进发生核黄疸。但我们认为患儿一旦出生,致病抗体就会数量有限,且大部分抗体吸附在患儿红细胞上,因此当抗体滴度不很高时,血清中游离的致病抗体本身较少,这些抗体经过血液置换80 % 以上已被移除,即使换血后患儿体内还有致病抗体,其量也是微乎其微,即使还会发生抗原抗体反应造成溶血,溶血较换血前也大大减轻,必要时可进行2 次换血,以尽量移除更多的致病抗体和胆红素,也为我们继续治疗患者争取了大量的时间和机会,只要我们术后配合蓝光照射及白蛋白输入,严密注意患儿血清胆红素的变化,是可以控制病情达到治疗目的的。国内报道的Rh 型HDN 患儿用Rh 阳性血行换血治疗成功的原理也是如此。

    自体输血是稀有血型患者解决输血难的快速有效方法:随着输血领域的飞速发展,和人们对输血免疫学、输血传染病学的深入研究,自体输血作为一种科学、安全、合理、经济、有效的输血方法越来越为临床接受。特别是对稀有血型患者和血液供应困难的偏远山区。本例患儿母亲为稀有血型,血清中有一种特异性抗体,效价很高,虽然暂时检测不出抗体的特异性,但其子发生HDN 已经说明此抗体为免疫性致病性抗体,一旦患者输入不相合的血液,肯定会发生严重的溶血性输血反应,但血液中心暂时筛查不出与患者相合的血液,患者的病情又不允许无限的制的拖延,结合患者情况一般情况好,无心脑肾疾病及凝血异常等自身输血禁忌症,因此,符合自身输血的条件,且自身输血有很多优点,如节约血源、减少输血反应和避免传染病的传播等,采取自体输血来解决此类疑难血型患者的用血问题,不失为一种好的应急举措。
    母亲今后的用血是一个棘手问题,因为患儿一旦换血成功,他本人血液与正常人相同,随着时间延长,其血清中的“母亲所给的致病抗体”会全部消失,他今后用血不存在问题。只是其母亲血清中的抗体无法消失,即使若干年后,抗体减弱消失以至于检测不到,也不能随意输血,因为她的血型为稀有血型,一旦再次接种异型抗原,会发生回忆反应,造成严重的溶血,因此我们将患者的血清进行保存,准备送到更高一级血液中心进行鉴定以确定血型的特殊性和尽早找到相合的血源备用。