Rh阴性孕妇的常见问答———转自“香港药网”
                                                            妇产科专科医师  卢凡
　　文章转自：http://www.drugnet.com.hk/health/012-3.htm（健康天地电子报第十二期）
　　编者（行云流水）按：这是转自“香港药网”的贴子，我觉得很有价值，与大家一起分享。本来是繁体字，我把他转成简体字，个别文字和标点符号也略做修订，以方便论坛成员阅读。前段时间雪儿问我免疫球蛋白的英文，我看这篇文章里倒是有。
　　兹将近日关于Rh阴性孕妇而被咨询的问题整理如下，若有误谬，敬请仁人君子不吝指教：
　　一、问：什么是Rh阴性？对我们成人的健康有何影响？
　　答：简单来说，就是一种独立于ABO血型的另一种血型的类别，具有遗传的特性，这种Rh抗原是存在于第一对染色体的短臂之上。目前对于Rh血型的分类命名法大约有三种，以Fisher-Race命名法举个简单的例子如下：假设这种抗原有三个遗传部位（Genetic locus），每个遗传部位各有两个对偶质(Alleles)，我们以大小写的CDE与cde来表示。根据排列组合，会有以下常见的八种不同的表现方式：CDe, cde, cDE, cDe, Cde, cdE, CDE, CdE。若为同型的组合如cde/cde，就表示为Rh阴性。对于健康并无影响，只是当遭遇不同型Rh的抗原时，会有免疫反应的发生。
　　二、问：中国人的发生率高吗？
　　答：约有百分之十五的西方白人是属于Rh阴性，中国人的发生比率低于百分之一。
　　三、问：为什么会发生“Rh同族免疫反应”？
　　答：一个基本的观念就是：若有人缺少某种特殊的抗原，一旦接触了这种外来的抗原之后，体内会产生对抗这种抗原的抗体；因为免疫系统有记忆的特性，等到下一次再接触到这种抗原时，就会发生明显、快速且严重的免疫反应。
　　临床上的常见例子就是：父亲为Rh阳性(D)，母亲为Rh阴性(d)，且第一胎胎儿为Rh阳性(D)，在妊娠或生产的过程中，一旦有足够的胎儿红血球进入母亲的循环中，则母亲即可能被此外来的Rh阳性抗原(D)刺激而致敏(Sensitizationor Isoimmunization)，产生对抗Rh阳性抗原的抗体(Anti-D)。在下一次的怀孕过程中就可能发生这种抗体去攻击胎儿的免疫反应，这种免疫反应称之为「Rh同族免疫」(Rh isoimmunization)。若造成的严重的胎儿疾病，我们通称为「免疫性胎儿水肿」(Immnue hydrops fetalis)或“胎儿红血球母细胞过多症”(Erythroblastosis fetalis)。这种反应于妊娠期间愈早出现，对胎儿的伤害就愈大，可以表现出轻度的贫血，或胎儿水肿、肝脾肿大，甚至心脏衰竭与胎死腹中。
　　所以这种免疫反应成立的条件有三：
　　1 胎儿是Rh阳性，母亲是Rh阴性。
　　2 必须有足够数量的胎儿红血球进入母体循环。
　　3 母体的免疫系统必须健全，足以产生对抗Rh阳性抗原的抗体。
　　四、问：什么是所谓的“胎儿血球进入母体循环”？
　　答：通常胎儿的红血球会经由胎盘而进入母体的血液循环，常发生在怀孕中与生产后。某些特殊因素也会增加胎儿的红血球进入母体的机率：如剖腹生产，多胞妊娠，前置胎盘或胎盘早期剥离所引发的出血，生产时以人工取出胎盘或子宫内操作的步骤等等。另外就是自然流产，人工流产，子宫外孕，羊膜穿刺或绒毛膜取样，也都会造成Rh阴性的母亲被Rh阳性的胚胎或胎儿所致敏。
　　五、问：若有胎儿红血球进入母体，就一定会造成母体的致敏化吗？
　　答：这倒不一定，据研究统计，有人说只要有0.1毫升的胎血进入母体，就会引发致敏；也有人认为需要30毫升以上的胎儿血液才会发生。一般而言，如果没有接受Rh免疫球蛋白的预防注射，约有百分之十六的母亲会被致敏。
　　六、问：自然流产或接受羊膜腔穿刺被致敏的机率有多少？
　　答：自然流产约百分之五，接受羊膜腔穿刺被致敏的机率约百分之十五至二十。
　　七、问：为什么不是所有的母亲都会被致敏？
　　答：其原因有二：
　　1、约有百分之三十的Rh阴性的母亲属于所谓的“免疫不反应者”(Immunologic  nonresponder)，也就是说，即使有大量的胎儿红血球进入母体循环中，也不会产生抗体。
　　2、ABO血型不合所产生的保护作用：为什么ABO血型不合(ABO incompatibility)反而对Rh同族免疫有保护作用？有人认为是当ABO血型不合时，这些胎儿的红血球会被母体快速的清除；另一个机转就是当母体有对抗A或B的抗体时，会改变或破坏胎儿红血球上Rh抗原的抗原性，使其不具有免疫反应力。
　　八、问：什么是“Rhogen”或“HypRho-D”？
　　答：这是一种对抗Rh阳性抗原的免疫球蛋白(Anti-D immune globulin)，可以用来预防Rh阴性的母亲被致敏。原则上，每毫升的胎儿血液需要约20ug的免疫球蛋白来预防。一般产后注射的Rhogen剂量是在300ug左右。
　　九、问：是否注射了此类免疫球蛋白就不会发生致敏了？
　　答：约有百分之一至二的人即使接受Rhogen免疫球蛋白的注射，还是会被致敏，原因是这种致敏反应可能在生产之前就已发生，所以也有人建议在妊娠二十八周时也要接受预防性的Rhogen注射，如此可以将这个失败比率降至百分之零点一。
　　不过以台湾的情况，一方面考量这种预防注射的经济效益，另一方面中国人发生Rh同族免疫的比率毕竟不高，可能是因为中国人的Rh抗原并非全由“D的抗原位”所决定，同时若注射之后，在其后的怀孕过程中，对于这种抗体的侦测结果多少会受到干扰。所以，目前在台湾怀孕二十八周时是否需要注射，就由各个医院的治疗政策来决定了！
　　十、问：Rhogen的功用为何？如何防止致敏？
　　答：目前真正的机转不是非常明确，以前认为Rhogen的功用有三：
　　1、去除抗原(Antigen deviation)
　　2、竞争性的抑制抗体产生(Antigen blocking-competitive inhibition)
　　3、中枢的抑制作用(Central inhibition)
　　就“去除抗原”而言，有人假设注射的Anti-D免疫球蛋白与胎儿的红血球上的抗原结合后，会造成这种细胞的溶血或增加巨噬作用，如此可以加速这种细胞的清除。但后来的实验显示并非是此种情形发生，所以这种假说目前已较不流行。
　　就“竞争性的抑制抗体产生”的机转来说，其基本假设是再用大量的Anti-D的免疫球蛋白与胎儿细胞D抗原结合，使其消耗殆尽，便不会发生致敏，但即使用被动性的Anti-D免疫球蛋白来与胎儿D抗原结合，仍无法完全抑制免疫反应的产生，而且经实验显示，约只有百分之二十的胎儿细胞会与Rohgen结合，所以这种假设似乎也并不合宜。
　　就“中枢的抑制作用”而言，Anti-D的免疫球蛋白与胎儿D抗原结合后，会释放一种细胞动素(Cytokine)足以抑制B细胞的增生，并使其不产生抗体。这是目前比较令人信服的说法，但仍须验证。
　　十一、问：为什么要于产后七十二小时内注射？若产后没有注射，那怎么办？
　　答：其实正确的观念是要尽快注射，七十二个小时是一个人为的界定，因为当初在Rhogen的临床人体试验中，其实验设计就是三天检查一次所致。
　　如果产后没有注射，当然还是应该尽快注射，因为越早注射，其发生致敏的机率就越低。最好是在产后十四至二十八天之内补行注射。
　　十二、问：是否可以请您简单的说明Rh阴性的孕妇，产检应该注意的事项？
　　答：1、最重要的是在怀孕初期必须先检验血型，以确定是否属于Rh阴性的族群。
　　如果确定是Rh阴性，应检查先生的血型，若为Rh阳性，则应接受Coombs  test(Indirect and/or Direct)与Anti-D antibody titer测定。
　　这种抗体测定的检查，可以视情况每月一次，或是于怀孕二十八周与三十六周重复检验。
　　2、在怀孕过程中若有流产或大量出血情形，应请教您的医师决定是否需注射Anti-D的免疫球蛋白(Rhogen)。
　　3、通常接受羊膜腔穿刺时，建议使用预防性的Rhogen注射。
　　4、若真的发生所谓的Rh同族免疫反应，请依医师嘱咐接受超音波或/与羊膜穿刺，以决定治疗的方针。
　　5、产后应即注射Rhogen以预防致敏。
　　十三、问：请问Rhogen那里买得到或那些医院有？
　　答：一般略据规模的医院或诊所应都有此常备药品，若真的缺药，可以提前请药商补齐药品，因为若有接受规则产检，应该在早期就知道这种情况，有好几个月的时间可以准备才对。若地处偏远或事关紧急，可以向当地的卫生局或卫生行政机关反映，请求协助“寻找” ！另外一点，关于Anti-D的免疫球蛋白，“理论上”，应该可以向健保局报准使用，毋需自费购买！

[公告]购买免疫球蛋白的地方
http://www.zxiw.com/topic/board48/topic2011.htm