蒙蒙  2008-09-03 13:36:46

第二节　避孕失败后的补救措施──人工流产术

早孕人工流产是指妊娠12周以内，以手术终止妊娠的方法。目前采用最多的是负压吸引术，为我国首创。个别孕周数稍大者，可行钳刮术。人流应作为避孕失败的补救措施，因其对身体可造成一定的损害，故不应作为节育方法，更不能代替避孕措施。

负压吸引在妊娠10周以内，用吸管伸入宫腔，以54～66KPa（400～500mmHg）的负压，将胚胎组织吸出而终止妊娠。

一、适应症

（一）避孕失败，要求终止妊娠而无禁忌症者；

（二）因各种疾病不宜继续妊娠者。

二、禁忌症

（一）各种急、慢性全身性疾病，或严重的心、肝、肾功能损害，如心衰，高血压等；

（二）急、慢性生殖系统炎症，如霉菌性阴道炎、宫颈重度糜烂等；

（三）妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者。

（四）术前体温＞38℃者。

（五）3天内有性交史者。

三、术前准备

间问病史，常规查体及妇科检查，必要时做血、尿常规及肝、肾功能检查。

四、手术步骤

（一）电吸引人工流产术

1.排空膀胱，取膀胱截石位。
2.先用肥皂水擦洗外阴、阴道，冲净后用1‰新洁尔灭溶液擦洗，铺无菌单。
3.内诊明确子宫大小及位置。
4.用窥器暴露宫颈，根据子宫位置用组织钳钳夹宫颈前唇或后唇，再以碘酒、酒精消毒宫颈及阴道穹窿。用子宫探针顺子宫方向轻轻探测宫腔深度，然后用扩宫器将宫颈管逐渐扩大至7～8号，便于6～7号吸刮器吸刮时通过。如行搔刮术，应扩大至8～10号，使中号刮匙及小卵园钳能进入宫腔，扩张器要顺宫腔曲度徐徐伸入，在通过宫颈内口后即不要再前进。孕周数较大者，为使宫颈口松驰便于手术，可在术前一天由宫颈口插入一消毒橡皮导尿管或消毒牛夕，次日手术前抽出，操作时应严格无菌技术。
5.操作时将橡皮管一端接上吸刮管，一端接电动吸引人流机，将负压调节到54KPa（400mmHg）左右，然后将吸刮器顺宫腔方向轻轻插入，慢慢进入宫底，注意吸刮器上的刻度深度，不应超过探针所测得深度。开放负压，顺时针方向由宫底到宫颈内口处上下来回移动，寻找胚胎着床部位（前位子宫多在前壁着床，后位子宫多在后壁着床），找到时可感到有内容物从吸刮管内通过所引起的轻微震动感（图186）。若橡皮管被胚胎组织堵住吸不动时，可将吸管头慢慢退至宫口，使进入少量空气，多能将管腔内容物吸进瓶内。必要时，可用止血钳将吸管口堵塞之胚胎组织夹出。胚胎组织吸刮净后，子宫多明显缩小，宫腔四壁出现粗糙感，搔刮时“喳喳”作响，并紧贴吸刮管口，使其不易移动。此时取出吸管可仅带出少量血性泡沫，无出血。为避免胚胎组织残留，最后可再用小刮匙轻轻搔乱子宫双角及宫腔四壁。

（二）钳刮人流术

适用于妊娠10～14周。手术前12小时，可在宫颈管插放无菌导管或消毒牛夕，使宫颈自动缓慢扩张，以利次日手术。术中宫颈应充分扩张，一般扩至8～12号。先用卵圆钳夹破胎膜吸出羊水，然后钳夹胚囊、胎儿、胎盘，术中可辅助吸刮，方法同前。至四壁出现粗糙感，此时可换用小刮匙轻刮子宫两角，防止胚胎组织残留。子宫较大或出血较多者，可于宫颈周围注入催产素10～20^U。术后应检查刮出物是否够量，以防有残留。

五、注意事项

（一）吸刮前应肯定负压吸引是“吸”而不是“吹”，以防发生严重事故；　（二）吸刮时负压以调节到54～66KPa（400～500mmHg）为宜，待吸出胚囊后27KPa（200mmHg）左右负压轻轻吸刮宫腔四周，以减少创伤机会；（三）术后测宫腔深度，应较术前缩小1～3cm，另检查刮出物有无绒毛组织及量是否与孕周相符。未发现绒毛组织者，应考虑：1.误诊；2.漏吸；3.子宫畸形；4.宫外孕。有疑问时，应将刮出物送病检，或复查hCG及行B超检查，并随访。

六、术后处理

（一）术后卧床休息1～2小时；休息2周。大月份钳刮者，可延长休息时间。

（二）术后一个月内避免性生活及盆浴。第一次月经来潮后，应立即采取避孕措施。

七、并发症及其防治

（一）人工流产综合反应　少数患者可在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、血压下降、出汗、头晕、胸闷甚至昏厥、抽搐等。主要因宫颈、子宫受到机械性刺激后，迷走神经兴奋使冠状动脉痉挛、心脏传导功能发生障碍所致。故手术操作宜轻柔，尽量减少不必要的刺激，出现症状后，可立即静注阿托品0.5～1mg，以减轻症状。

（二）术后流血、感染及子宫复旧不全　大都因部分胚胎组织残留宫腔内及（或）并发感染所致，应及时作出诊断处理。为防止其发生，应严格掌握手术适应症，有炎症未经治疗或治疗未痊愈者，不予手术；手术时必须认真仔细，并严格执行无菌操作。

另外，应考虑有无漏吸的可能，如漏吸子宫多会继续增大。漏吸易发生于孕6周以内，胚胎组织附着在宫角附近或是子宫过度前屈或后屈等情况下，手术中应注意到这些问题。确诊为漏吸时，须再次手术清除。

（三）穿孔　多发生于峡部及宫角处，可导致内出血、感染、脏器损伤等严重后果。

1.原因　穿孔可发生在探测宫腔深度时，或术前未查清子宫位置，扩宫器、吸刮管未顺宫腔弯度（图187）插入并用力过猛等情况下。子宫显著前屈或后屈者更易发生。刮宫操作粗暴亦可穿破子宫。

2.临床表现　与穿孔的部位、大小、有无内出血或内脏损伤等有关，可出现：

（1）伤口较小可不引起任何症状，或仅在下腹部稍有压痛。
（2）伤口大尤其当内脏也受损时，患者可突感下腹剧痛。当穿孔累及较大血管而有内出血时，可出现持续性下腹痛及不同程度的休克症状。如穿孔在侧壁，可损伤子宫血管，发生阔韧带血肿。
（3）若术者未发觉子宫穿孔而继续吸刮或夹持组织，则有可能将大网膜或肠管拉入宫腔内，孕妇可感到撕裂样疼痛。等肠管损伤未及时处理，将发生急性腹膜炎。

3.诊断

    （1）根据病史及临床表现。

    （2）术中发觉器械进入宫腔深度明显地超过妊娠周数应有的深度或原来探测的深度及（或）有无底感者，即可诊断。发现大网膜、肠管被拉出时，则确诊无疑。如孕妇突然感腹痛，又有内出血或休克等现象，或术后出现腹膜炎症状等，均应考虑为穿孔引起。

4.预防

（1）术中要聚精会神，并严格遵守操作规程。

（2）术前必须查清子宫的大小及位置，注意子宫特点，如哺乳期及有近期剖宫史的子宫，均较易穿孔。对子宫前屈者牵拉宫颈后唇，后屈者牵拉前唇，可改变子宫的曲度，使子宫呈水平位（中位），以利操作。注意必须顺宫腔的曲度缓缓送入器械，并切勿超过所探得的深度，操作必须轻缓。
（3）如钳夹胚胎组织退出时有困难，应松开另换个部位再夹，因可能夹住宫壁，硬行牵拉将造成子宫创伤。
（4）子宫较大较软者，可于手术中，宫颈周围注射催产素10^U～20^U，以增加安全性。

5.处理　发现穿孔及怀疑穿孔时，应立即停止手术。

（1）如穿孔小、胚胎组织已清除又无明显内出血现象者，可于宫颈周围组织注射催产素10^U～20^U或麦角新碱0.2～0.4mg，以加强宫缩，促使破孔闭合，制止出血，并给抗感染药物。同时应密切观察病情变化。对胚胎组织未清除净者，可按上述处理观察1周无异常发现时，再作吸宫或刮宫术。
（2）如有内出血或怀疑有内脏损害者，必须剖腹探查。如穿孔不大，又无明显感染可缝合破口，反之则应切除子宫。其他脏器有损伤时，可按损伤程度及范围作相应的处理。

（四）宫颈或宫腔粘连、月经失调　为人流术的远期并发症。粘连大都因多次进行人流，负压过高，操作粗暴，过度搔刮以及感染等所造成，应注意防止月经失调多能自然恢复或经治疗后恢复。出现粘连后，应根据部位和范围，予以分离，继以宫腔内放置避孕器或宫颈管内放置油纱条，防止再粘连，另行人工周期治疗3个月，促使内膜增生剥脱。

（四）宫颈或宫腔粘连、月经失调　为人流术的远期并发症。粘连大都因多次进行人流，负压过高，操作粗暴，过度搔刮以及感染等所造成，应注意防止月经失调多能自然恢复或经治疗后恢复。出现粘连后，应根据部位和范围，予以分离，继以宫腔内放置避孕器或宫颈管内放置油纱条，防止再粘连，另行人工周期治疗3个月，促使内膜增生剥脱。

5.处理　发现穿孔及怀疑穿孔时，应立即停止手术。

（1）如穿孔小、胚胎组织已清除又无明显内出血现象者，可于宫颈周围组织注射催产素10^U～20^U或麦角新碱0.2～0.4mg，以加强宫缩，促使破孔闭合，制止出血，并给抗感染药物。同时应密切观察病情变化。对胚胎组织未清除净者，可按上述处理观察1周无异常发现时，再作吸宫或刮宫术。
（2）如有内出血或怀疑有内脏损害者，必须剖腹探查。如穿孔不大，又无明显感染可缝合破口，反之则应切除子宫。其他脏器有损伤时，可按损伤程度及范围作相应的处理。

（四）宫颈或宫腔粘连、月经失调　为人流术的远期并发症。粘连大都因多次进行人流，负压过高，操作粗暴，过度搔刮以及感染等所造成，应注意防止月经失调多能自然恢复或经治疗后恢复。出现粘连后，应根据部位和范围，予以分离，继以宫腔内放置避孕器或宫颈管内放置油纱条，防止再粘连，另行人工周期治疗3个月，促使内膜增生剥脱。

（四）宫颈或宫腔粘连、月经失调　为人流术的远期并发症。粘连大都因多次进行人流，负压过高，操作粗暴，过度搔刮以及感染等所造成，应注意防止月经失调多能自然恢复或经治疗后恢复。出现粘连后，应根据部位和范围，予以分离，继以宫腔内放置避孕器或宫颈管内放置油纱条，防止再粘连，另行人工周期治疗3个月，促使内膜增生剥脱。

蒙蒙  2008-09-03 13:37:06

第三节　中期妊娠引产

系指终止中期妊娠的方法。不论是为了治疗病的需要，还是计划生育的要求，均宜越早越好，孕月份越大，困难与危险也越多。

终止中期妊娠有手术（插管钳刮、水囊引产及小型剖宫取胎等）与药物（催产素、利凡诺尔、天花粉、前列腺素及黄芫花）等方法，可根据情况选用，临床较常用的如下：

利凡诺尔引产

利凡诺尔为黄色结晶粉末，有较强的直接刺激宫缩作用，有效剂量安全范围大（安全量100mg、反应量120mg、中毒量500mg），引产成功率为98%，且药物有较强的杀菌作用，感染率低，常被采用。

一、溶液的配制　

利凡诺尔100mg装入安瓿密封高压消毒后备用。引产时，用100ml无菌蒸馏水将100mg利凡诺尔溶解后备用。

二、适应症及禁忌症

（一）妊娠14～24周（24周）要求终止妊娠而无禁忌症者。
（二）急性传染病及急性生殖器炎症应在治愈后方能进行。
（三）有活动性肝、肾疾病伴功能不全者禁用。
（四）子宫有疤痕者禁用。
（五）近期内进行过同类手术，尤其有感染者禁用。

三、操作步骤

（一）羊膜腔内注药法　孕妇排空尿液，平卧，查清宫底高度，消毒皮肤，铺无菌洞巾。在宫底与耻骨联合中点胎儿肢体侧，局麻下用20～21号穿刺针垂直快速剌入羊膜腔，抽出羊水后，换上已抽好药之针简，将药液缓常注入羊膜腔，术毕快速退针，用无菌纱布压迫2～3分钟，胶布固定。有条件时，可在超声指引下进行，则更为安全可靠。

（二）羊膜腔外注药法　外阴、阴道及宫颈消毒同吸宫术，用窥阴器暴露宫颈后，以组钳夹宫颈前唇，用长弯钳将无菌导尿管（14～16号）轻轻沿子宫侧壁送入宫腔，放入深度按子宫大小而定，一般为20～30cm。如放置过程中有血从管内流出，说明可能插入胎盘组织，应即取出，更换方向后重新置入。将溶解好的利凡诺尔液由导尿管徐徐注入宫腔，使药物弥散于胎膜与子宫壁之间。将导尿管尾端用消毒线扎紧，放入阴道穹窿部，用消毒纱布1～2块填塞阴道内24小时后取出导尿管及纱布。

四、注意事项

（一）利凡诺尔的有效量不因妊娠周数而异，每次注入量以0.1%溶液100ml（含利凡诺尔100mg），效果较满意。用量勿过大，以免引起药物中毒。超过200mg者，有引起急性肾功衰竭的可能，宜注意。
（二）生理盐水溶解利凡诺尔会出现沉淀，故只能用蒸馏水溶解。
（三）孕周数越大似对药物的敏感性越高。
（四）药物注入宫腔后，尽量勿使外溢，经产妇宫口松弛，注药后易流出，可能影响效果。
（五）注药后宜卧床休息，因药物的吸收，在24小时可有轻度体温升高，多不超过38℃24小时后大多自然恢复正常。
（六）导尿管取出后，如宫缩不强，可加用10U～20U催产素溶于50%葡萄糖溶液500ml内作静脉滴注，以加强宫缩。如引产失败，无禁忌者5天后可重复。
（七）胎儿及胎盘一般于24～48小时内排出，排出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，否则应行清宫术。
（八）此法有一定的宫颈裂伤机会，检查发现后立即缝合。

黄芫花引产

黄芫花为瑞香料植物，《本草纲目》记载有“催生去胎”作用，其无水乙醇溶液呈褐色。黄芫花可使用胎盘、蜕膜、脐带等发生变性坏死，释放内源性前列腺素（PG），引起宫缩。其引产成功率高，付作用小，临床使用评价较利凡诺尔高，现多用以终止中、晚期妊娠。

黄芫花乙醇液每支含生药0.6克，可用生理盐水或羊水稀释后使用，原则上孕月份大小与需用药量成反比，即孕13～24周用0.6g、25～32周用0.4g，33周以上用0.2～0.3g即可。给药途径有羊膜腔内或羊膜腔外注入两种。黄芫花引产成功率在98%以上，注药至流产时间为22～75小时。羊膜腔内注药宫缩强，多较快流产，胎儿多在注药后6小时内死亡，主要为心、肝、肾毒性损害。胎盘90%以上在30分钟内自然娩出，出血多在100ml以内。一般注药一次，即可成功。

适应症及禁忌症、手术步骤同利凡诺尔引产。

前列腺素引产

前列腺素是近年来发展迅速的一种重要化合物，具有广泛药理作用，尤其因具有刺激宫缩；扩张宫颈内口及溶解黄体等作用，而成为较有前途的节育新药。目前应用于妇产科的主要是前列腺素F1、F2及F2a三种，前二者较F2a强10～40倍，1971年南京用生物合成法试制成前列腺素F2a应用于临床，因量少，仅供重点使用。

前列腺素可口服，也可作羊膜囊内或囊外给药，还可制成栓剂放置阴道内引产。此药效果虽好，但也存在缺点，且药源紧张，国内尚未推广应用。